Infirmier
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Du papier à la souris : l’évolution du poste de travail infirmier

La suite du mémoire de William Friconneau « Le numérique dans le quotidien de l’infirmier«  Du papier à la souris : l’évolution du poste de travail infirmier. D’abord outil de travail dans le bureau des cadres, puis progressivement utilisé dans la gestion des ressources matérielles des structures, les ordinateurs et les réseaux se sont progressivement installés dans les couloirs de soin. D’un point de vue infirmier, c’est en particulier le dossier de soins, les échanges avec les autres entités de la structure et la logistique du service qui ont été impactés.

Enjeux d’efficience et de communication dans les prises en charge

papier ou sourisL’introduction des systèmes d’information dans les structures de soins est avant tout une évolution en réponse à un contexte particulier. Le dossier de soins, c’est le recueil des informations concernant la personne soignée permettant une prise en charge coordonnée, et c’est l’informatisation de celui-ci qui est la cause de l’utilisation d’un poste de travail informatisé sur le chariot infirmier.

Cette évolution technique du poste infirmier répond à la complexification des prises en charge et la multiplicité des acteurs intervenant dans les parcours de soins des personnes soignées. Elle est un moyen d’atteindre une certaine efficience dans les soins, comme définie par Philippe Cuneo, inspecteur général de l’INSEE :

« on dira simplement que l’efficience est fondamentalement un rapport. Pour le système de soins, elle désigne l’optimalité de la production de soins aussi bien au sens de l’obtention maximale de résultats pour un montant donné de ressources, qu’au sens de la minimisation des moyens engagés pour un niveau donné de soins. Par extension, le terme efficience désigne le degré avec lequel le système s’approche de l’optimalité. » (CUNÉO 2000).

Avec ici, pour les soins infirmiers, le temps comme principale ressource.

Dans le contexte de la mission infirmière de santé publique, très consommatrice de média, les systèmes d’information représentent une formidable source de données et de production. Cette efficience tient aussi de la dématérialisation des supports papiers : les dossiers de soins sont moins difficiles à archiver, plus aisément accessible à posteriori, le risque de perte physique est logiquement nul et leur circulation est facilitée.

Le poste infirmier est un élément du système de la structure, et l’infirmier est celui qui manipule l’information via ce poste, donc via ce système. Dès lors que ce poste a des enjeux de communication, il devient également critique dans l’équipe, car il devient le centre des transmissions écrites.

L’utilisation de ces technologies questionne donc la communication interne et externe de l’équipe soignante, et ne pas savoir les utiliser ou mal les utiliser, en inscrivant par exemple des données au mauvais endroit dans le dossier, avec la mauvaise fonction, et donc d’une manière différente qui ne sera pas lue par le reste de l’équipe ou des professionnels, cela revient à ne pas communiquer comme les autres.

Dans une structure qui a aboli les anciennes méthodes cette méconnaissance peut être délétère à la fois pour le soignant, qui perd de son précieux temps, pour le patient, qui peut perdre bien plus, et pour l’équipe, qui peut manquer de communication. Cette méconnaissance individuelle devient donc un risque, pour tous.

Enfin lorsque plusieurs acteurs du parcours de soins d’un patient (médecin de ville / médecin hospitalier / laboratoire d’analyses / cabinet de radiologie / infirmière libérale…) sont informatisés, ils communiquent par voie électronique, ce qui pousse naturellement les autres acteurs à adopter ces systèmes qui deviennent alors une norme sociale informelle (DEMEULENAERE 2003), c’est-à-dire un comportement adopté par la majorité dans un contexte donné, ici les professionnels de santé et leur communication dans une structure de soins et dans une moindre mesure vers l’extérieur, soit la norme de ce parcours de soins. Une norme empiriquement formée depuis quelques années, principalement par les solutions logicielles du secteur privé et les habitudes des professionnels, donc très variable d’une structure à l’autre. Ce contexte induit un risque de perte d’information et d’erreur entre ces structures, voire des impossibilités de communiquer selon une norme commune, et c’est là que devient nécessaire la formalisation de normes par les autorités.

« Rien ne se perd, rien ne se crée, tout se transforme »

1 : Les écueils de l’introduction des systèmes d’information dans les soins infirmiers

Si l’introduction de l’informatique permet une franche amélioration de la lisibilité et donc de la sécurité au quotidien, ces technologies ont également introduit quelques nouvelles potentielles sources d’erreurs et donc de nouveaux risques.

Le premier risque avec le stockage, la communication et le traitement de l’information, c’est la confidentialité et la sécurité des données traitées. Sur le poste de travail, l’infirmier se connecte avec un compte utilisateur sécurisé par un mot de passe, ce compte est sa signature numérique (KOHLER s.d., slide 26), et c’est elle qui garantit à son destinataire que l’information est bien envoyée / traitée par l’infirmier.

C’est la première notion évoquée par le professeur François Köhler de la faculté de médecine de Nancy (KOHLER s.d.) concernant la sécurisation des échanges électroniques dans la santé. Viennent ensuite les notions de non répudiation (le destinataire ne peut pas lire le message sans que ce ne soit tracé), d’intégrité (l’information ne peut pas être altérée une fois envoyée) et enfin de confidentialité (le message peut être lu uniquement par son destinataire).

Le second écueil inhérent à l’utilisation des systèmes d’information est la disponibilité de l’information :

« […] la sécurité des réseaux de communication et des systèmes d’information, et en particulier leur disponibilité, est devenue un sujet de préoccupation croissant pour la société, notamment parce que des systèmes d’information clés pourraient, en raison de la complexité des systèmes, d’un accident, d’une erreur ou d’une attaque, connaître des problèmes susceptibles d’avoir des répercussions sur les infrastructures physiques qui fournissent des services vitaux pour le bien-être des citoyens de l’Union européenne. » (Parlement Européen 2004).

La situation à l’origine de ce travail est l’exemple de la nécessité de concevoir des systèmes alternatifs de substitution en cas de dysfonctionnement, les fameuses procédures dégradées, tout aussi attentivement que les systèmes d’informations eux- mêmes, tant l’information traitée par l’infirmier est cruciale et potentiellement vitale. Une prise de conscience de cette dépendance est nécessaire.

Dans une interview du journal le Parisien (Le Parisien 2013), Jean de Kervasdoué explique l’immaturité des systèmes français, en particulier en ciblant le morcellement conséquent des logiciels utilisés par les structures de soins et dit regretter qu’ils soient en majorité conçus par les américains.

En effet, dans une structure, le système d’information peut être morcelé en une multitude de logiciels et/ou de matériels, du fait des différents besoins des services en termes de fonctionnalités. De même un service assurant une mission pour plusieurs services impose son système d’information à ceux-ci, c’est l’exemple des laboratoires médicaux des hôpitaux, qui imposent de fait l’accès informatique à leur logiciel, ou une interface entre celui-ci et le logiciel du service dépendant.

Une infirmière en service de soins de longue durée, dont les patients sont peu mobiles, n’aura pas le même usage et les mêmes besoins de gestion qu’une infirmière en service d’accueil des urgences qui gère à la minute la position physique des personnes accueillies dans les quatre box dont elle a la charge. De même, certains services ne sont pas encore équipés du dossier de soins informatisé de la structure, car leurs besoins n’ont pas trouvé de solution logicielle satisfaisante, ils utilisent donc « le papier », avec ses propres risques (recopiage, lisibilité…), tout en jonglant avec des logiciels «centraux» (pharmacie, laboratoires…), ce qui accentue le morcellement et ne facilite pas la communication intra- hospitalière.

Si ce morcellement existe à l’échelle d’une structure, il est d’autant plus palpable à l’échelle de toutes les structures d’une même région, compliquant alors les communications entre celles-ci. Pour l’infirmier, la conséquence est la perte d’information, recevant et émettant des dossiers de soins parfois vides ou partiellement renseignés, voire recopiés.

Lorsque l’utilisation de ces systèmes a une conséquence indésirable sur les soins (retard d’administration comme dans la situation, erreur de posologie, erreur de transmission, erreur induite par les systèmes d’aide à la décision…), on parle de e-iatrogenic events (US National Library of Science 2007), soit de iatrogénie liée aux systèmes d’information.

Il existe néanmoins un mouvement de standardisation et de normalisation de ces systèmes en France, notamment avec le programme Hôpital Numérique.

La recherche de l’uniformisation pour l’amélioration de la qualité des soins

Le plan Hôpital Numérique a pour objectif la coordination de « l’ensemble des acteurs (établissements de santé, ARS, administration centrale, industriels) autour d’une feuille de route commune pour les systèmes d’information hospitaliers » (FRANCE, Ministère des Affaires Sociales et de la Santé 2012, p. 5), donc d’imposer une norme formelle (DEMEULENAERE 2003), par l’unification des pratiques, des outils, afin d’améliorer la cohésion de ces écosystèmes complexes.

Dans les soins infirmiers, cela signifie travailler de la même façon d’un patient à l’autre, sur le même support, avec un dossier de soins interopérable. Cette possibilité sera pleinement possible grâce au développement de standards informatisés, qui pour simplifier sont le pendant virtuel d’une norme sociale : tous les logiciels sont différents, transmettent leurs informations de la même façon, avec le même langage, ils peuvent donc se comprendre.

D’un point de vue de la qualité des soins, interagir de la même façon avec l’information avec l’information limite le risque d’erreur et diminue le temps de formation nécessaire. Enfin l’uniformisation permettra à cette information d’exister et d’être bien mieux transmise et traitée à l’extérieur de l’hôpital, avec un dossier patient interopérable accessible par les professionnels de santé, en lien avec le projet de Dossier Médical Personnel ou DMP (FRANCE, Ministère des Affaires Sociales et de la Santé 2012).

L’évolution du poste de travail infirmier vers le numérique poursuit donc ce même but d’amélioration de la qualité des soins « fournis par les médecins ou par les autres producteurs de soins » (HURLIMANN 2001) selon la catégorisation proposée par Claire Hurlimann, en particulier par le biais de l’efficience et de la sécurité. Les exemples actuels sont nombreux : l’infirmier peut être alerté par le logiciel lorsqu’il souhaite administrer un médicament en « si besoin » et que l’heure de prise est trop proche de la précédente, à condition que la prise précédente ait été tracée.

C’est un exemple d’amélioration de la sécurité.

De même, il peut visuellement différencier les cibles ouvertes dans les transmissions, afin de les compléter. Michel Serres, philosophe, historien des sciences et académicien français, disait dans sa conférence sur l’innovation et le numérique que «les technologies ne raccourcissent pas les distances, elles les annulent » (SERRES, L’innovation et le numérique 2013) : depuis son poste, selon la situation, l’infirmier peut aisément appliquer et tracer un protocole médical, et le médecin peut en avoir une visibilité instantanée, voire une alerte, avec toutes les données vitales et les antécédents (paramètres vitaux, médicaments administrés, historique médical…) nécessaire à la décision, qui peut aboutir à une prescription directe, lisible et justifiée, dont l’infirmier peut être informé tout aussi instantanément. Il peut actualiser et compléter ses connaissances directement, via des bases de données intégrées.

Toujours pour l’amélioration de la qualité, l’informatique permet de renseigner automatiquement des indicateurs en se basant sur l’utilisation du poste de soins infirmier et sa traçabilité, simplifiant ainsi le processus de certification.

L’unification de ces pratiques ne pourra qu’ajouter des exemples à cette liste, tant le potentiel est important. Ce socle commun permettra également une uniformisation des formations des soignants à ces systèmes. Pour autant, le numérique est relativement efficace aujourd’hui et permet de répondre aux besoins inhérents au contexte de santé publique actuel (population vieillissante, chronicité…), en particulier grâce à une meilleure gestion des lits et des ressources, ce qui réduit les temps d’attente et d’hospitalisation.

Les formations des soignants

Un logiciel très peu ergonomique et intuitif peut être très efficace dans les mains d’une personne bien formée. Pourtant, nombreux sont ceux et celles qui sont mal à l’aise face à un écran d’ordinateur, qui cherchent encore telle ou telle fonction, et qui, fatalistes, se retrouvent véritablement paralysés, lorsqu’un problème technique même simple les touche. L’infirmier a besoin d’une formation, parce que cette maîtrise n’est pas dans son champ de compétences. Cette formation peut avoir des objectifs différents en fonction des structures, mais poursuit toujours le même objectif : l’autonomie du personnel dans ses soins.

Ces technologies de l’information et de la communication n’ont jamais eu pour raison d’être que la simplification et la sécurisation de systèmes préexistants, s’ils deviennent une charge supplémentaire de travail, ils échouent à leur nécessaire raison d’être.

L’utilisation d’un logiciel, au sein d’un réseau, ne s’invente pas, elle s’apprend. À défaut d’existence actuelle de recommandations nationales ou de système convenant à tous, les solutions apportées à ce problème sont donc locales : les professionnels sont formés par leur structure. Ce fait est la conséquence de l’existence d’une multitude de logiciels et d’organisations des réseaux, définies par les directions des systèmes d’information des structures en fonction des besoins et des ressources disponibles.

Il y a donc autant de formations que de structures, voire que de services dans cette structure, et c’est une source de risque. Les nouveaux arrivants sont de plus souvent formés par leurs pairs, ce qui a pour conséquence une utilisation a minima, voire une mauvaise utilisation des fonctions des logiciels, et donc une augmentation du risque de dénaturer l’information.

Comme vu précédemment, à la multitude de besoins des services correspondent des logiciels voire des matériels différents, et donc des formations différentes. C’est pourquoi un infirmier peut avoir à littéralement jongler avec l’information sur plusieurs logiciels, ce qui présente un risque d’erreur et de non transmission de l’information (par pénibilité, par une saisie au mauvais endroit, par une interface qui ne transmet que partiellement cette information à un autre logiciel…).

Les conséquences sont un risque accru d’erreur, une consommation importante de ressources (un logiciel a un coût important, car en plus de l’achat il suppose de la maintenance, des mises à jour…), soit simplement un manque d’efficience, pourtant principal enjeux de l’introduction de ces systèmes dans les soins.

L’autre conséquence en cas d’erreur est l’implication de la responsabilité de l’infirmier, comme le stipule le décret n° 93-345 du 15 mars 1993 : « l’infirmier est responsable de l’élaboration, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmier » (FRANCE, Code de la Santé Publique 1993).

Le dossier de soins sur support numérique demande une bonne connaissance du système qui permet d’y accéder, tout autant, en terme de manipulations critiques, que l’administration d’un médicament via pousse seringue électrique demande la maîtrise dudit pousse seringue.

Pour autant, les porte-folio des étudiants en soins infirmiers évaluent la manipulation de ces derniers, mais pas des systèmes d’information, qui font portant partie intégrante du quotidien infirmier en structure.

La maîtrise du numérique n’est donc pas directement assimilable au champ de compétences infirmières, soit des savoirs, des capacités et des attitudes (LE CLAINCHE 2008) attendues, mais pourtant indirectement assimilée via le pendant « dossier de soins » du poste de travail infirmier.

1 Antoine Laurent Lavoisier (1743-1794), chimiste, philosophe et économiste français.

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Infirmier - J'ai réalisé mon mémoire de fin d'étude IDE sur le sujet du numérique dans le quotidien infirmier (plutôt hospitalier), avec pour résumer un axe culturel (culture soignante et culture numérique) et un état des lieux sur le principe souvent trop pauvre des solutions numériques proposées dans les hôpitaux.

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