Apnée du sommeil chez l’enfant : des conséquences méconnues

02/03/2019

La première application santé pour enfants, d’éducation thérapeutique, autour des apnées du sommeil. Les troubles du sommeil de l’enfant sont connus de tous, parents, soignants, enseignants.

Les enfants dorment de moins en moins, ont des cauchemars, des pipis au lit, des terreurs nocturnes, du somnambulisme, des cernes sous les yeux comme leur papa,

A contrario, ils sont de vrais marmottes comme maman, ou des lève-tôt comme leur papa ; Or combien d’enseignants, de parents, de soignants savent que les enfants peuvent souffrir de troubles respiratoires nocturnes ? Peu, très peu, trop peu, hélas

Alors les réponses aux problèmes de comportement, d’apprentissage, de croissance, d’humeur, de sommeil, d’infections à répétition, seront celles que l’on a apprises, suivant les lieux et circonstances : consulter une orthophoniste, une psychologue, un pédopsychiatre, un pédiatre, un orthoptiste, un psychomotricien, et chacun. Chacun tentera d’aider cet enfant.

Or, un enfant fatigué, avec un sommeil non-réparateur, fera ce qu’il peut, un peu mieux grâce aux aides apportées, aux conseils donnés et aux professionnels à ses côtés,

Il fera encore mieux, si la cause de ses troubles est retrouvée et soignée et ce, le plus tôt possible, sachant qu’il n’est jamais trop tard.

Il est vrai que nos rythmes de vie, les heures passées sur les écrans, sont déjà sources de problèmes et d’impact sur le sommeil de nos enfants. Ils ne sont pas les seuls et certains enfants ont une double peine : pas assez de sommeil en quantité et un mauvais sommeil.

Le syndrome d’apnées du sommeil de l’enfant

S’il est plus frappant de parler d’apnées du sommeil, il parait plus juste de parler de troubles respiratoires obstructifs nocturnes de l’enfant, ce qui permet d’aborder tous les problèmes de santé que rencontrent les enfants.

La première publication scientifique retrouvée est celle de 1976 du Pr Christian Guilleminaut, en littérature les symptômes sont déjà décrits par Dickens à travers son personnage dans son roman « les aventures de Mr Pickwick » ;

En revanche, s’il apparait que cette pathologie n’est pas nouvelle, elle est probablement en augmentation constante, notre mode de vie moderne comportant de nombreux facteurs de risques.

Prévalence :

Les études rapportent : 2 à 5 % des enfants souffrant d’1 SAOS et de 5 à 30 % des enfants sont ronfleurs

Les troubles respiratoires débutants avec les limitations de débit éveillantes : les enfants pénalisés par ces difficultés sont probablement plus nombreux que ce que laissent penser la prévalence mesurée du saos ;

Pourquoi est ce si difficile de connaitre la réelle prévalence ? Car les chiffres sont déterminés par des études se basant sur l’index d’apnées hypopnées, alors que ce chiffre est mesuré sur un seul examen alors qu’il existe une discordance régulièrement relevée entre une clinique évocatrice et des résultats d’examens. Qu’il existe des discussions d’experts concernant la pertinence d’un seuil de désaturation à 3 % pour confirmer l’hypopnée, les enfants non en surpoids ont des désaturations souvent très faible < 3 %, et par ailleurs le micro éveil de 3 secondes : idem et sujet à caution, certains auteurs s’intéressent à la modification du pattern des ondes cérébrales, les efforts respiratoires associés à un sommeil très agité et peu d’apnées ou hypopnées, alors que l’enfant présente une symptomatologie aussi riche qu’invalidante, ne sont pas pris en compte dans la nomenclature, non plus que l’hypercapnie manifeste qui peut être retrouvée.

Ce qui est d’autant paradoxal alors que la SF ORL et les ORL du monde entier s’accordent à écrire qu’une symptomatologie typique et une hypertrophie amygdalienne sont suffisantes, sans avoir recours à une polysomnographie, pour arrêter la décision d’intervenir et donc de réaliser une adéno amygdalectomie.

Quels sont les facteurs de risques ?

Antécédents familiaux de Saos
Prématurité
Terrain allergique
Asthme
Tabagisme passif
Hypertrophie végétations, amygdales
Retrognathie
Syndrome Pierre Robin
Trisomie 21,
Surcharge pondérale
Myopathies
Obésité

Mais à quoi est dû ?

Les troubles respiratoires sont la conséquence d’une inadéquation entre contenant et contenu dans les voies aériennes supérieures : l’obstruction résulte généralement d’une hypertrophie des végétations et ou des amygdales, l’enfant allongé et endormi, doit « forcer le passage » , avec des efforts respiratoires importants. S’il n’y parvient pas, le débit d’air baisse -hypopnées- voire s’arrête -apnées-. Lors des phases de sommeil paradoxal, l’atonie des muscles respiratoires périphériques ne permet pas ces efforts des muscles respiratoires accessoires, expliquant la plus grande fréquence des apnées et hypopnées pendant cette phase de sommeil.

Ces évènements provoquent un micro éveil, et l’arrêt de l’événement,

Cette succession d’événements et le micro éveil sont responsables des symptômes, notamment neurocognitifs ;

Cette inadéquation peut être secondaire :

Hypertrophie très volumineuses des végétations, amygdales palatines, et parfois des amygdales linguales, notamment suite à l’adeno amygdalectomie : à rechercher si les symptômes réapparaissent à distance de la chirurgie ;
Une hypertrophie modérée sur une morphologie favorable : pharynx naturellement étroit, mallampati 3 ou 4, rétrognathie,
Troubles neuromusculaires diminuant le tonus des muscles pharyngés comme dans les myopathies
Une obstruction nasale avec une respiration buccale, hypertrophie des cornets, déviation de cloison nasale
Macroglossie, notamment favorisée par le RGO, les maladies de surcharge, la T21,
Macroglossie relative ,
Obstruction extrinsèque par la graisse du cou : obésité

Quels sont les Symptômes la nuit ?

Ronflements, respiration bruyante
Respiration buccale
Sommeil agité
Sueurs nocturnes
Enurésie primaire ou secondaire, nycturie,
Réveils nocturnes,
Soif, bave sur oreiller
Parasomnies : cauchemars, somnambulisme, terreurs nocturnes, bruxisme, somnoloquie : + fréquents

Quels sont les Symptômes la journée ?

Fatigue au réveil et ou dans la journée
Soif, boire la nuit, bouche sèche matin
Difficulté à s’éveiller le matin ou éveil précoce
Colères, troubles du comportement, agressivité ou timidité excessive
Agitation motrice,
Troubles des apprentissages
Trouble du l’attention et de la concentration
Retard ou ralentissement de la croissance pondérale seule ou staturopondérale, rarement cassure franche
Hypertension artérielle, surtout chez enfant obèse, parfois hypotension et malaises
Tachycardie diurne

Comment faire le Diagnostic ?

Interrogatoire exhaustif
Examen clinique orienté et complet
Examens complémentaires adaptés à l’âge et à la situation clinique

Quels signes rechercher à l’examen clinique ?

Pâleur cutanée, yeux cernés, respiration buccale, rétrognathie
Posture générale : épaules enroulées, cambrure
Obstruction nasale
Examen de l’oropharynx : évaluation du score de mallampati, taille et forme du palais
Examen de l’articulé dentaire
Frein de langue court, taille et mobilité position de la langue
Auscultation pulmonaire : recherche de symptômes d’asthme associés

Quels Examens complémentaires peuvent être utiles ?

En fonction de la spécialité, de l’âge de l’enfant et des moyens à disposition
Bilan allergologique : tests cutanés , biologie (dosage des ige spécifiques allergènes les plus courants, suspectés)
Fonction respiratoire si symptômes d’asthme
Nasofibroscopie : évaluation de l’encombrement des voies aériennes de visu (une radio de cavum n’est pas adaptée aux parties molles et peut être faussement négative)
Polygraphie ventilatoire ou polysomnographie à domicile ou en laboratoire du sommeil en fonction des possibilités locales, de l’âge, des pathologies associées éventuelles, avec capnographie transcutanée lorsque possible.

Quel traitement peut être proposé ?

Cela va reposer sur une prise en charge multidisciplinaire :

Il est recommandé de toujours proposer un traitement médical en première intention, tout en organisant l’orientation de l’enfant vers ses confrères du réseau :

Médical: éviction des allergènes, des polluants tel que la fumée de tabac, lavage de nez, anti H1, antileucotrienes, corticoides nasals
Désensibilisation si pertinente
Résection frein court de langue
Chirurgie de résection partielle ou totale : végétations, amygdales palatines, cautérisation de hypertrophie turbinale (des cornets du nez), réfection de cloison nasale en fonction de l’examen clinique, de l’âge et du contexte et environnement médico chirurgical
Orthodontie : disjonction maxillaire, avancée mandibulaire, traitement multi-bagues
Rééducation oromaxillofaciale, avec ré apprentissage de respiration nasale naturelle, kinésithérapie postural
Suivi diététicien si surpoids
Encourager les activités sportives
Traitement par PPC, provisoire, qui permet de traiter le SAOS en attendant la mise en œuvre des autres thérapeutiques, à discuter au cas par cas, en fonction de la sévérité, et des répercussions cliniques.

Un suivi régulier par le médecin référent et par les autres intervenants est indispensable au minimum tous les 4 à 6 mois,

Lorsque ce programme est énoncé en consultation, cela peut apparaitre très lourd pour les familles et les enfants, nous les rassurons car le plus souvent les prises en charge se succèdent plutôt que d’être concomitantes, l’amélioration clinique encourage les parents et l’enfant à être observants.

L’application est une manière ludique d’accompagner les enfants dans la compréhension de sa maladie et des différentes étapes de cette prise en charge, de le soutenir et de l’aider à bien faire ses traitement et rééducation au quotidien.